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精选胃癌知多少

一、流行病学胃癌在全世界许多国家发病率均很高，中国就是其中的高发地区。由于我们国家现阶段并没有开展胃癌筛查，所以很多情况下经常到晚期才得到诊断，导致胃癌的治疗效果不够理想。二、哪些人易患胃癌胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂。目前，没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因。胃癌的发生与多种因素有关，目前认为胃癌的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、吸烟、高盐饮食和其他饮食因素如变质食物、烟熏食物、腌制品等；另外有胃癌家族史者发病率增高。具体分为：1. 某些化学品：以N－亚硝基化合物（NOC）为代表，这是一类亚硝基团（－NO）的化学物质的总称，可分为亚硝胺类、亚硝酰胺类、亚硝基氨基酸类、亚硝基肽等。2. 饮食因素：胃癌与高盐饮食及盐渍食品摄入量有关。高浓度的氯化钠能直接破坏胃粘液屏障和延长胃排空时间，间接促进致癌物质进入胃粘膜上皮靶细胞。高盐还能直接损伤胃粘膜上皮，导致上皮再生性增殖。多环芳烃化合物是一种致癌物，它可污染食物或在食物加工过程中形成。如而在熏鱼熏肉的样品发现这些食品有较严重的多环芳烃化合物的污染。3. 幽门螺杆菌（HP）感染：大量人群描述流行病学、队列研究和病例对照研究结果均显示幽门螺杆菌感染与胃癌流行呈正相关关系。关于HP感染影响胃癌发生的机制，目前认为它主要通过诱发胃粘膜炎症反应而导致胃粘膜上皮细胞再生，具有促癌作用。另外HP还能激活单核细胞合成内源性遗传毒性物质氧氮分子。4. 遗传因素：遗传素质对胃癌的发病亦很重要。胃癌的家族聚集现象，以及可发生于同卵同胞，支持了这种看法。在胃癌病人中调查，一级亲属患胃癌比例显著高于二级、三级亲属。弥漫型胃癌的亲属发病的危险度高于肠型胃癌。5. 其他因素：在世界范围内有多项病例对照和前瞻性研究显示吸烟与胃癌发病有一定关系，相对危险度在1.4～4.8之间。某些职业暴露如煤矿、石棉、橡胶等化工行业工人中胃癌相对高发；精神创伤、文化、生活水平低下也间接与胃癌发病有关；饮酒、霉菌污染食品与胃癌发病似有一定关联，由于联系强度较弱且重复性不够，尚须进一步研究证实。6. 癌前疾病与癌前病变：从正常胃粘膜上皮到发生细胞癌变往往需经过一个相当长的演变阶段。世界卫生组织将胃溃疡( GU )、胃息肉(GP)、部分胃切除术后的残胃(GS)、慢性萎缩性胃炎(CA G)、胃粘膜上皮异型性增生(DYS)、胃粘膜肠上皮化生( IM )等这些癌前慢性疾病和癌前病变列为胃癌前状态。这些癌前状态与胃癌有发病学的联系，故需要积极处理。三、胃癌的常见症状早期胃癌往往无明显的症状，患者的全身情况一般良好，局部体征很少，故常常未能引起患者及检查者的足够重视而发生误诊。随着肿瘤的发展，影响胃的功能时才出现明显的症状，但此种症状也并非胃癌所特有，常与胃炎、溃疡病等慢性疾患相似。主要临床表现包括上腹胀痛，消瘦、乏力、食欲减退、贫血，恶心，呕吐，出血和黑便，此外病人有时可能有腹泻和/或便秘或下腹部不适，也可有发烧等。有些病例可先出现转移灶的症状，如卵巢或脾周围肿块等。在体征放方面，早期胃癌常无明显体征，有时有上腹部的深压痛有时伴有轻度的肌抵抗感。上腹部包块，直肠前陷窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等均是胃癌晚期和/或出现转移灶的体征，尤其是左锁上淋巴结的转移最为常见。这些表现不但有诊断意义且对决定治疗方案有实际意义。四、诊断理想而完整的诊断方法应达到四个目标: 定位、定量、定性和定期。（一）常用的检查方法1. 胃镜胃镜能直接看到胃粘膜病变部位和范围，是诊断胃癌的有效方法。一般认为，胃镜对进展期胃癌的肉眼诊断率高达90％以上。对早期胃癌，内镜检查与细胞学检查、病理检查联合应用，以及结合染色法和荧光法，可大大提高诊断阳性率。由于胃镜的普及，在胃癌筛查方面已取代钡餐成为首选。2. X线造影 X线造影能确定肿瘤的位置、大小、周围的侵犯程度，对肿瘤性质的分析，估计手术的可能性及预后等均有较重要的意义。目前主要有胃钡餐造影法和胃气钡双重对比造影法，胃钡餐造影法现在已逐渐被胃双重对比造影所取代，但由于钡餐造影价格便宜，技术简单故仍为许多医院采用。胃气钡双重对比造影由于能清楚地显示出胃粘膜地细微结构即胃小区的情况，所以对胃癌的诊断，尤其是早期胃癌的诊断有独特的效果。虽然X 线造影在胃疾病诊断中的优势受到了许多检查方法的挑战，但由于可对胃进行形态和功能的显示，其基础性的作用仍勿庸置疑。3. 超声诊断随着水充盈胃腔法及胃超声显像液的普及应用，超声检查对胃癌的诊断，已受到临床医师的高度重视。它简单易行,属非创伤性检查,且检查不受任何限制,较易为患者接受,尤其适合于年老、体弱及严重病人。对临床疑诊胃癌，但因种种原因不能施行内镜检查者，已成为一种筛选检查手段。此外，内镜超声能清晰地显示胃壁层次及腔外邻近组织或器官的结构，可对肿瘤的侵犯程度、淋巴结及胃外转移进行准确的评估，对胃癌术前分期明显优于其他各种检查，与术后病理对照也具有较高的一致性。EUS可将胃壁细微结构清晰地分为五层：粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜下和浆膜层。除胃壁外，胃周围淋巴结、胃周器官包括胰、脾、左肾和左肝也可探查。4. CT诊断随着螺旋CT 的问世，克服了普通CT受扫描速度、呼吸伪影、后处理功能的限制，具有较高的密度分辨力，能显示胃壁全层、邻近组织和脏器,对胃癌的定位、定量和定期很有帮助，使其不再仅仅局限于对胃癌转移灶的诊断。目前胃癌CT扫描主要采用低张水充盈、静脉团注造影剂后三期增强扫描技术，正常胃壁多呈现2～3层结构，分别为粘膜层、粘膜下层、肌肉－浆膜层。CT表现诊断胃癌的主要依据有：胃壁增厚、软组织肿块、肿瘤区域的异常强化及胃壁多层结构的破坏等。5. MRI诊断近几年，随着MRI器械和成像软件的进步，以及使用胃肠道松弛剂抑制胃肠蠕动，可获得较好质量的胃及邻近脏器MRI图像，与CT相比，具有以下三个优势：①多平面成像能力，可最大限度地减少容积效应的影响。②多参数成像能力，通过各脏器组织对比度的差异，较好地显示肿大淋巴结、异常软组织块及对腹内脏器的侵犯。③流空效应使MRI无需造影剂即可将淋巴结与血管区别开来。因而，MRI 也可给手术提供大量信息,是一项很有价值的胃癌检查方法。6. PET-CT诊断将PET与CT结合起来，可有效显示病变的具体范围及受累部位，可了解其它部位的转移情况。但由于其价格昂贵，一般不作为做常规检查使用。7. 胃癌的生化、免疫检查一般认为胃癌细胞可产生一些物质，其中某些可在胃液或血清中被探及，可用较为简单的生化、免疫学检测技术在血清中找到这些标记物，作为识别胃癌高危个体或早期发现胃癌的办法。一般常用的有CEA、CA19-9、CA125、CA72-4等。但经多年的实践，发现此种方法并不理想，阳性者多见于肿瘤较大或已有远处转移的进展期胃癌，对早期胃癌的阳性率诊断相关问题解答1.检查发现胃部占位，一定是胃癌么？胃癌占据胃部占位性病变的大部分，但胃部占位性病变还包括其它病变如胃息肉、腺瘤、间质瘤、肉瘤等，故一般要行胃镜活检才能最后明确诊断。2.癌胚抗原可以检查胃癌？只要有异常就一定是胃癌么？癌胚抗原（CEA）在上皮来源的的肿瘤（包括乳腺癌、胃癌、大肠癌、胆管癌等）中均有可能升高，其升高往往提示体内存在肿瘤的可能，如动态监测连续升高意义更大。但并不是胃癌就会有CEA的升高，一般随着病程的进展，CEA的阳性率逐渐提高。临床上，CEA更常用于包括胃癌在内的某些癌症病人术后的监测，其升高往往提示肿瘤有复发或转移。3. 什么样的情况需要胃内镜检查？既往无胃病史而出现消化道症状或有胃病史其性质规律发生改变尤其是40岁以上，另外有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃酸低下等也建议逐年检查。目前，由于胃镜的普及以及无痛胃镜的开展，有上腹部症状而除外肝胆系统方面疾病，一般也建议常规行胃镜检查。4. 胃镜检查痛苦么？钡餐检查可以代替么？胃镜操作时间相对较短（一般3-5分钟即可完成），大部分人均能耐受，而且无痛胃镜目前也大规模的普及，更是方便了广大病友。钡餐和胃镜可互为补充，钡餐在显示胃的整体形态和功能方面优于胃镜，而胃镜在局部细微病变的显示方面优于钡餐，另外胃镜还可行病理组织检查，所以不能相互替代。5.胃镜穿刺检查会不会加重胃癌病情或造成转移？胃镜直接经自然管道进入取活检，无需经过其它组织，一般不会造成癌细胞的脱落或转移，而且，组织活检时间距手术时间相对较短，一般也不至于造成病情的加重。6.内镜检查结果不是癌，接下来应该怎么办？内镜检查是胃癌，即按胃癌常规处理（详见下一条）。如果不是癌，由于胃镜所取活体组织量相对较少，可能存在未能钳夹到位的情况，这时一方面要根据胃镜的具体镜下所见、同时再次/多次进行多点的钳夹活检，如果还是阴性，治疗后再次复查胃镜。五．治疗（确诊了胃癌，应该怎么办？）外科手术是早期胃癌的主要治疗方法。被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够的切缘（国内推荐距肿瘤≥5cm）的完整切除（包括区域淋巴结清扫）。手术原则：手术目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除）。远端胃癌首选胃次全切除，因为这种手术治疗结局与全胃切除术相似而并发症显著减少。近端胃切除术和全胃切除术均适用于近端胃癌，但术后通常发生营养障碍。如果有腹膜受累、远处转移或局部晚期(如肿瘤侵犯或包绕大血管)的证据，则肿瘤不可切除，姑息性手术不推荐，除非为缓解症状（如出血、梗阻、穿孔等）。在包括中国在内的东亚地区，胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准手术方法，但不推荐盲目将手术范围扩大化。另外，对于淋巴结阴性的T1期胃癌，在有条件的地方，可采用内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下粘膜剥离术(ESD)，但由于到目前为止，缺少长期的随访和生存数据，故不推荐常规使用。对于腹腔镜下胃癌切除手术，虽然有部分资料显示其疗效不差于开腹手术，但尚需更大规模的随机临床研究进行验证。对于放疗：放疗在胃癌中的应用已逐渐得到开展，最近的一些研究显示，可切除胃癌患者联合使用放疗可显著改善5年生存率。放疗联合化疗对局部无法切除的胃癌的姑息性治疗有效而单独放疗疗效微弱。调强放疗通过对靶区进行高剂量照射，降低周围正常组织的受量来显著减少放疗相关毒性，但由于开展不久，在胃癌中的应用还存在争议，尚需在随机临床试验中得到进一步评估。目前推荐的放疗剂量为45-50.4Gy，每日分割剂量为1.8Gy。对于术后放化疗，目前的观点认为可显著改善行D0/D1切除手术胃癌患者的无病生存期和总生存期，故推荐应用。对于化疗：术前化疗（以ECF为代表）可改善可切除胃癌的无进展生存和总生存率。对于根治术后辅助化疗，一直争议不断，部分研究结果显示，术后辅助化疗对患者的生存期和复发率有改善的趋势，所以，国内对Ⅱ/Ⅲ期胃癌还是建议行辅助化疗的。方案多以ECF、改良ECF、氟尿嘧啶类+铂类等。对于靶向治疗：目前针对胃癌治疗的分子靶点主要集中在表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子受体(VEGFR)和人表皮生长因子受体-2(HER-2)上。主要药物包括曲妥珠单抗(抗HER-2抗体)、贝阀珠单抗(抗VEGFR抗体)和西妥昔单抗(抗EGFR抗体)。到关于术后治疗：对R0切除术后病理分期为T1-T2N0M0的患者可以继续观察。T2N0期患者如果存在高危因素(包括肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁)，推荐给予以氟尿嘧啶类为基础的术后化放疗。所有切缘阴性的T3、T4或淋巴结阳性患者，以及所有切缘有残留的患者都应接受放化疗。关于胃癌的随访和监测：所有胃癌患者都应接受系统的随访。内容包括全面的病史询问和相应检查，每3-6月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；以后每年1次。